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[原创]聚焦中国2008医改新政

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等级:试用期
行业:
职能部门:
城市:杭州市
金币:163

 

国务院总理温家宝于9月10 日主持召开国务院常务会议,审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》,决定再次向社会公开征求意见。总体目标是,到2020 年,基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。近期重点抓好五项改革:
一是加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设。较大幅度提高参保率,妥善解决流动人口医保问题,健全城乡医疗救助制度。
二是建立国家基本药物制度。
三是健全基层医疗卫生服务体系。
四是促进基本公共卫生服务均等化。
五是推进公立医院改革试点。
 
 
我国20多年医改的问题,既有制度设计的问题,也有在实际操作过程中的问题,特别是1997年医改的“误操”,一些行政措施违反市场规律和医疗、保险一般规律的问题;医疗体系在国计民生中的定位不明,价值不清,最后造成医改方向的不明。
一、医疗体系定位不明,价值不清
 其实,关于“医院应不应该市场化”这个话题,医疗界和经济学界内一直争论激烈。在20年前,卫生部高层提出的“运用经济手段管理卫生事业”,被认为是中国医疗市场化的信号之一。但是,今天的中国医改却被公认“陷入怪圈”——市场化没有带来医疗事业发展,却导致了病人看病难和医院暴利。国务院发展研究中心曾经提交了一份《医疗卫生体制改革的报告》中认为:总体来讲,医改是不成功的,其根源“在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业的基本规律”,即错误判断了医疗卫生在国计民生中的重要作用。各国实践充分证明医疗市场化的道路是行不通的,而中国医改的问题则是重新走了一遍错误的道路,这种倾向必须纠正。“我们的改革思维,需要重新定位。”郎咸平曾经直言,包括医院、高校在内的我国的产权改革或简称国企改革,最后结果是改革的成本几乎要全社会负担,而改革的利益归少数人,这是造成社会不和谐的主要原因。
在价值定位不明的情况下,我国20多年的医改是在市场经济体制改革逐步推进的过程中实施的,采取渐进式、有差别、多条腿走路的做法,没能确立一个总体目标。要建立一个怎样的医疗保障体制?从中央到地方一直都在“摸着石头过河”。通过医改要达到一个什么样的目的,也很难明析。有的认为是要增加投入,提高卫生总费用占GDP的比重,有的认为是要扩大医疗保险的覆盖面,有的认为是要提高资金的使用效率等等。医改在宏观上“目的不清、目标不明”,对医疗机构也没能做出准确的定位,许多医院以利润最大化为目标,以抓收入、抓投入为目的,导致医改乱象丛生。
    在市场经济体制日益完善的今天,明确医改目标、明晰医改目的,对医疗机构进行准确定位,是新医改必须首先破解的课题。
   
二、医疗市场化方式不当
    有人认为“医疗卫生事业不能实行市场化改革”,这种认识是不准确的,新医改不能也没必要再回归计划体制。市场化的本质是以利益为动因的“优胜劣汰”竞争机制,由于医疗服务具有商品属性,通过医疗服务市场化来建立医疗机构的内在动力机制,其方向是正确的。20多年医改困局不是医改方向问题,而是医改的实施没有以市场机制为基础。以妨碍市场的方式运作,同市场力量对立。医改困局的直接原因是,基层医疗服务网络的极不完善和医疗市场化方式、医疗保险方式不当。一方面,农村公社的瓦解和城市国有、集体企业的改制及主辅分离,使依附于计划体制的基层医疗服务网络逐步消失,基层医疗组织的公共卫生防疫和医疗服务功能几乎废弃,致使病人大量拥向医院,形成医疗卖方市场。另一方面,在一个技术性垄断、供求医方一体决定、市场机制“失灵”的医疗服务环节,以直接销售医疗服务的收费交易方式,将医疗服务商业化,真正“优胜劣汰”的市场供求机制、价格机制、竞争机制并没有发挥作用,没能实现真正的市场化;在信息不对称和“道德扭曲”的情况下,医疗保险采取费用保险方式,助推医疗费用上涨,致使“次品医疗”泛滥。
    如何将医疗机构的公益性和内在市场动力机制相结合,变革医疗服务市场化的方式,夯实基层医疗服务平台,将是我国医疗保障体制改革的着力点。
 
    三、医患双方“利益相悖”
有人认为,“医药不分”、“以药养医”体制是现行医疗体制的病根;“建立国家基本药物制度”,“实行药品收支两条线管理,切断药品收入与医院的经济联系”是解决“看病贵”的“药方”。这貌似正确,其实没有看到事物的本质。
其实,“医药不分”、药品提价只是医疗机构牟利的组织形式和手段。“人为的风险(欺诈和道德风险)是社会成员利益冲突的结果”。从本质上看,“看病贵、看病难”是市场经济条件下,医患双方信息不对称和医疗服务供给的技术性垄断所导致的“次品医疗”现象,是医疗服务直销模式医患双方“利益相悖”,医疗机构不能从提高医术和疗效的劳动成果中受益,从而肆意扩张医疗费用的结果。这是市场经济条件下医疗服务直销模式的世界性通病,也是20年医改身陷困境的根本原因。
药定于医而不定于权,在医理上很难说有基本药物的概念。“看病贵”矛盾的主要方面在医而非在药,在“处方”而非在“药品”。控制医疗费用的关键在医方,在于调控处方和疗程,而不在于调控所谓“基本药物”的价格。为控制医疗费用的上涨和医疗保险基金支出,由行政权力来认定基本药物,建立所谓“基本药物制度”,主导药品降价,没有抓住矛盾的主要方面和关键环节。既有悖医理,也难有效果。国家可以用“基本药物制度”指导药品的生产,但不能用来强制医疗机构的医疗行为。“医药分开”有悖医理,且不利于建立医患“利益相成”机制,不利于调动医方合理用药、提高疗效的积极性。实际上,早已存在的“国家基本药物制度”以及从2000年即已实施的“药品收支两条线管理”,并没有起到抑制医疗费用上涨的作用;医药分家、处方外购也已出现严重的问题。
如何通过科学的制度设计,改变医疗服务直销模式,建立医患“利益相成”机制,使医疗机构从自己提高医术和疗效的劳动成果中受益,消除“次品医疗”现象,才是解决“看病贵、看病难”的关键点。
 
    四、医疗保障管理体制分散、统筹层次低
     按人群制定政策,按不同人群、不同种类医疗筹资的“乱刀”,切碎了医疗保险市场这块整体性蛋糕。医疗保险资源被分割在疾病、生育、工伤、意外伤害、失业、低保等不同的保障制度中,违反了保险大数法则,没有形成整体的医疗保险市场,没有实现可保医疗需求的制度整合和对医疗服务部门的制度谈判力,患者的弱势地位没有改变。按人群或不同种类医疗筹资的特殊性制定医保政策,统筹层次低、医保制度碎片化,各项制度覆盖面窄;多个口子出政策,看起来面面俱到,实际上漏洞百出。城镇居民医保、职工医保、新型农村合作医疗“三驾马车”难以对接;广义的医疗保险应涵盖疾病、工伤、生育、意外伤害这四类医疗,但现在我们的医疗保险只是狭义的疾病医疗保险。不同人群、险种的医疗支付能力没有有效整合,出现分散的保险人付费;医保与医疗、医疗与药监、保险与医监严重脱节,医保、医疗、医药体制改革难以整体推进。
要在特殊的医疗技术领域,解决客观和主观、公共和私人、不同层次和不同类型的医疗问题,医疗保障政策制定的难度确实很大。但特殊性的后面有着统计的、保险的、医疗的一般规律,不同群体不同种类的医疗需求后面,有着解决问题的一般方法。如何根据统计的、保险的、医疗的一般规律进行医疗保险制度设计,整合医疗保障资源,形成医保制度的整体谈判力,解决医疗道德风险问题,应是我国医疗保障体制改革的重要方面。
 
五、政府过分强化行政权力和部门利益 
20多年医改,解决实质问题的办法虚,强化行政权力的措施实。用行政权力确定医疗基本药物目录,用行政手段干预技术问题;政府主导药品降价,直接干预市场;强制实行医院分级管理,变“按质论价”为“按级论价”;实行医药分开核算,由卫生行政部门核定医院药品收支结余上交金额,统筹安排、合理返还;保健、防疫、疾控机构与医疗机构分设,在组织上人为的将疾病预防和医疗服务相分离;强制推行GMP认证、“地标”升“国标”、统一核发药品批准文号;廉价药生产定点资格审批;医保定点医疗机构、定点药店审批和实行医疗总费用结算下浮等等。政府过分强化了行政权力,使药品收入与医院的经济利益相联系,变成了部门与医院、制药企业的经济联系。政府职能越位,部门权力和经济利益纠葛不清,体制自腐而后“虫”生。 
另一方面,该政府管的事又没能到位。医患关系的协调、占全国人口11%以上近1.47亿流动人口的医疗问题、近1.44亿并以年均约3%增长的老年人口的特殊医疗保障、18岁以下4亿多少年儿童的医疗保障,这些本应由政府承担的责任,至今依然没有合适的制度安排。
 政府的主要职责应是科学的制度设计和特殊人群医疗问题的统筹协调。当下医疗改革理应做的就是“让政府的归政府,让市场的归市场”,特殊责任政府担当,一般问题回归市场。 
 
医疗卫生的改革是涉及面最广、最为复杂的一项改革,任何单项、单兵的措施都很难奏效,只能是保险体制、服务体系、监管体系、配套人才机制及药品器材生产、流通、使用等各方面配合行动。只有借鉴国际经验、利用中国优势、创造中国模式,走中国特色医疗卫生改革发展的道路,为老百姓提供价廉物美的公共卫生和基本医疗服务。
 
 
 在《意见》出台之前,卫生部推出了“三定”方案,这不仅可以改善医药多头管理的问题,也推进了新医疗改革的进程。尽管目前相关配套政策还不得而知,但可以肯定的是,新医改将从“四大体系”着手改革。
一、医疗服务体系:确立并强化医疗机构的公益性
一个理想的医疗服务体系应该具备五个特征:第一,合理地域布局,防止医疗资源过分向特定地域集中,确保公众都能够获得及时便捷的医疗服务;第二,合理的层级结构和资源集中程度,防止医疗机构过度向专业化、大型化方向发展,更好地满足绝大多数社会成员的需求;第三,要重视疾病预防和控制;第四,要有合理的服务价格;第五,要尽可能提供优质和适当的服务。而要做到这些,最根本的就是要确保医疗机构的公益性质,只有做到这一点才能解决看病难的根源。十七大之后,卫生部、财政部等多位领导均表示,国家将加大投入力度,从各个环节加强管理,确立并强化医疗机构的公益性质。
二、公共卫生服务体系:重“医”同时重“预防”
建立“公共卫生服务体系”最根本的目的就是预防疾病,通过组织有效的社会资源改善环境卫生、控制地区性疾病,保障社会中的每一个成员都能享受维持身体健康的生活水准。一个完善的公共卫生服务体系至少包括疾病监测、预警及信息网络,疾病预防控制体系,突发事件组织指挥体系,紧急医疗救治体系,药材储备体系,以及健康教育、妇幼保健工作等多角度、多层次的结构。只有建立起完善的公共卫生服务体系,当面对类似“非典”以及“5.12地震”的突发事件时,才能迅速反应和恰当应对,而且也会逐渐引导公众养成健康的生活方式和饮食习惯,做到防病于未患。但是,在过去很长的一段时间里,思想上“重医轻防”的倾向比较严重,加之基层预防、健康教育机构的资金匮乏,导致了一些规章制度的缺失,也在很多工作上欠了账
正是基于这样的考虑,20071126,陈竺向全国人大常委会汇报,在即将开始的新医改中,国家将从资金分配上向公共卫生服务体系倾斜,公共卫生机构将实行全额预算管理,并通过农村三级预防网和城市社区卫生服务体系来逐步建立健全公共卫生服务体系。目前出台《意见》也比较明确。
三、医疗保障体系:“混合性医保”
“看病贵”,贵在哪里?贵在个人承担的医疗费用比例过大。中国从来都没有建立起覆盖面广泛的医保体系,固有的医保体系所涵盖的城镇职工和党政干部所占的人口比例很小,儿童、农民和自由职业者的医疗保障长期处于空白地带。但是要想和西方发达国家一样,建立起覆盖所有民众的医保体系,我们的国力又难以承受。所以从目前来看,国家最有可能采用的方式就是建立起多层次的“混合性医保”。
从中国现实来看,这次新医改建立起来的医保制度可能会有五个层次:第一,巩固原有的城镇职工医疗保险,涵盖三分之一城镇人口;第二,农村合作医疗,经过这几年的试点,很可能在较短时间内在全国农村达到很高的覆盖率,甚至全覆盖;第三,建立起城镇居民医疗保险,将城镇非职工人口,如老人、学生、儿童等纳入医保内,这项制度的试点工作在全国很多地方已经展开;第四,是要建立起大病医疗救助机制,如对白血病等重大疾病的患者进行有针对性的资助;第五,继续鼓励商业医疗保险的发展,鼓励有能力的人自己额外购买商业医疗保险。根据财政部和劳动保障部一些领导在2007年底的多次讲话及一些正在推进的政策来看,由中央、地方和个人共同出资承担的“混合性医保”已经在逐步推行之中。
四、药品供应保障体系:遏制看病难、看病贵问题
现有医疗体制最受人诟病的一点就是,以药养医的盈利模式,以及由此衍生的医生多开药、开贵药的行为,这不仅间接导致了药价虚高,更直接造成了医生对很多抗生素类药物的滥用。要解决这些问题,最好的办法就是建立起国家基本药物制度,其核心内容是:国家按照安全、有效、必需、价廉的原则,制定基本药物目录;政府招标组织国家基本药物的生产采购和配送,并规范同种药品的价格。建立国家基本药物制度对于保证公众身体健康,指导临床合理用药,控制药费过快增长,正确引导药品研究开发,全面实现药品生产、流通和使用的良性运转,实现公众医疗可获得性、可支付性,解决看病难、看病贵都具有重要的意义。据介绍,截至目前我国先后出台了四版《国家基本药物目录》,但问题较多,最明显的就是世界卫生组织推荐的目录药品有312种,但我国则高达2000余种,而且由于很多管理方面的原因,药品生产、供应、价格等方面的配套制度也一直没有出台,很大程度上这是目前药品市场混乱的根源之一。
 


 
  
新医改有望实现满足城乡居民基本医疗卫生保障的需求,同时给医药行业带来巨大的发展机遇。我国人均GDP 是美国的1/8,但我们的人均医疗消费约30 美元,是美国的1/135,是世界平均水平的1/62005 年,我国医药市场规模居于世界第七位,约130 亿美元,2010 年可能增长到250 亿美元,排名第五(IMS 统计)。目前我国医疗卫生支出占GDP 的比例约4.7%,不仅落后于发达国家,也落后于相同经济水平的国家。现在医药发展的目标确定,到2010 年医疗卫生支出达到1.5 万亿元,2020 年达到4万亿元,占GDP 的比例提高到10%,这意味着今后10年左右的时间,医疗卫生支出将翻两番。我们鼎尊咨询认为,中国正有可能复制美国20世纪60年代医药行业的发展状况,当时美国也推进新的医疗保障制度。从60 年代起,美国的医疗卫生支出占GDP 的比例持续提高,由5%提高到90年代的13%。
美国医疗卫生支出占GDP 的比例

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
医改和科技创新将是未来投资医药行业的两条主线。从长期看,医药行业可能确定一个较长的快速成长期,我们鼎尊认为这一高增长有望维持到2020 年。从投资选择来看,医改首先从总体上促进了医药行业发展,提高了药品消费水平,其次基本药物制度对于一些行业龙头、特别是国有背景的大型企业带来稳定的利润来源。
虽然目前的医改新政对医药行业的影响短期内还不会产生,但基本药品目录将决定以后畅销的药品种类。基本药品目录对医药制造企业的影响,主要有两类:一是大普药,但由于价格限定,能否进入的不确定性较大,相关公司受益程度有限;第二是独家生产的品种,进入基本药品目录后,相关公司能获得较大的好处。
医药商业会成为医药流通环节改革的重点,医药商业企业也会在医改中受益,一些优秀的医药流通企业将会借助本次医改机会进行整合、并购,特别是国药股份、一致药业等以其优秀的管理能力为特点一批医药商业流通企业,其他区域龙头如上海医药南京医药等,他们的商业网络竞争力也将得到最大的发挥。
科技创新将成为医药行业另一个引擎。科技部已经提出构建国家医药科技创新体系、创新药物研发,推动医药产业发展的战略,目标是形成中国自己的新药研发体系,使产品进入国际主流市场;组建创新研发团队,加强制度建设为创新药物的产业化提供环境,从而使我国医药行业进入良性、快速发展轨道,实现“人人享有保健”的社会需求目标。
为此,医药行业将实现四个转变:“研发模式由仿制向创新为主、创仿结合转变”、“品种结构由以原料药为主向原料药与制剂协调发展转变”、“技术创新主题由科研院所、高等院校为主向企业为主转变”、“医药产业由生产主导型向研发主导型高科技产业转变”。我们认为,未来围绕医药创新体系,将不断有政策出台,将给创新型企业带来发展机遇。
 
 
 


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 发表于 2008/11/3 14:55:25 | 博客 | 圈子 | 发送站内信 | 加为好友 | 邀请加入圈子
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